RAK DOJKE
Rak dojke je najčešća zloćudna bolest u žena, a broj pacijentkinja sa rakom dojke u svetu se udvostručio u poslednja tri decenije. Uprkos sve ranijem otkrivanju, savremenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima te nacionalnim programima ranog otkrivanja raka dojke je još uvek kod velikog broja pacijenata fatalna bolest.
Broj obolelih od raka dojke u porastu
Faktorima rizika za razvoj raka dojke
Osnovni principi lečenja raka dojke
hormonska terapija
hemoterapija
radioterapija
Ciljano lečenje i kontrola raka dojke
Broj obolelih od raka dojke u porastu
Preko 90% bolesnica s rakom dojke može se izlečiti ako se dijagnoza bolesti postavi u ranom stadijumu i ispravno leči.
U Evropi je rak dojke najčešće sijelo raka u žena, a područja s najvišom pojavnošću jesu zapadna i severna Evropa. Uočen je trend pada smrtnosti u zapadnim delovima Evrope, SAD-u, Kanadi i Australiji. To su uglavnom zemlje koje su započele s programima prevencije i ranog otkrivanja raka dojke.
Redovnim pregledom koji uključuje samopregled, mamografiju te ultrazvučni pregled rak dojke se može otkriti u ranom stadijumu kada je verovatnoća za izlečenje i preživljavanje puno veća. Preko 90% bolesnica s rakom dojke može se izlečiti ako se dijagnoza bolesti postavi u ranom stadijumu i ispravno leči.
Faktorima rizika za razvoj raka dojke
Povećani rizik za rak dojke je vezan i uz određene štetne životne navike: nedovoljno kretanje, nezdrava ishrana koja dovodi do gojaznosti, pušenje, alkohol, izloženost stresu i jonizirajućem zračenju.
Najznačajniji rizični faktori za razvoj raka dojke su: starija životna dob, rak dojke u porodici, nasledni rak dojke, prva menstruacija pre 12. godine života i menopauza iza 55. godine života (dužina izloženosti delovanju estrogena i progesterona), nerotkinje ili žene koje su rodile iza 30 godine života, žene koje nisu ili su kratko dojile, biopsijski nalaz epitelne hiperplazije ili atipije u dojkama i preboleli rak dojke.
Geni visokog rizika BRCA1 (Breast Cancer 1) i BRCA2 (Breast Cancer 2) imaju ključnu ulogu u razvoju porodičnog raka dojke. Žene sa mutacijom u navedenim genima imaju 45-85% verovatnoća za razvoj raka dojke, a 11-62% verovatnoća za razvoj raka jajnika do navršene 70. godine života.
Povećani rizik za rak dojke je vezan i uz određene životne navike koje karakterišemo kao štetne: nedovoljno kretanje, nezdrava ishrana koja dovodi do gojaznosti, pušenje, alkohol, izloženost stresu i jonizirajućem zračenju.
Osnovni principi lečenja raka dojke
Rak dojke je heterogena bolest, stoga je moderni pristup lečenju uvek multidisciplinaran.
Rak dojke se ne razvija u roku od nekoliko dana ili nedelja. Uvek postoji vreme za temeljno razmatranje, a ponekad i pribavljanje drugog mišljenja u vezi sa mogućnostima lečenja. Multidisciplinarna konsultacija pre početka lečenja je vrlo važna. Ona podrazumeva sastanak tima stručnjaka koji određuju modalitete lečenja pacijenata pre početka operativnog ili specifičnog onkološkog lečenja.
Rak dojke je heterogena bolest koju čini više bioloških podtipova sa određenim kliničkim tokom i ponašanjem. Model „personalizovane medicine“ uopšteno se može opisati kao modalitet lečenja u kojemu je lečenje, koristeći najnovije spoznaje molekularne medicine i dijagnostike, prilagođeno svakom pojedinom bolesniku. Pacijenti sa istom dijagnozom na isto lečenje odgovaraju na različite načine.
Tokom proteklih nekoliko decenija povećavao se broj i značaj pojedinih parametara tumora, koji svojom pojavom određuju modalitete kemoterapijskog, ali i sveukupnog onkološkog lečenja pacijenata. Na određivanje vrste i načina lečenja bolesnica s rakom dojke danas utiče niz faktora: stadijum i proširenost bolesti, opšte stanje pacijentkinje, patohistološke, biološke i molekulske funkcije tumora (HER2 status, status hormonskih receptora, diferenciranosti tumora, proliferacijska indeks Ki67 i sl.), želja i želja bolesnica te očekivane nuspojave terapije. Napredovanjem molekularne onkologije omogućeno je genetičko profilisanje svakog pojedinog tumora, au raku dojke su učinjeni veliki klinički pomaci.
Rak dojke svrstamo prema biološkim karakteristikama u pet velikih podgrupa :
1. luminalni tip A (ER i PgR poz, HER2 neg, niski Ki-67)
2. luminalni tip B (ER poz, HER2 neg. I Ki-67 visok, PgR neg. Ili nizak),
3. luminalni tip B (HER2 pozitivan)
4. HER2 pozitivni rak dojke (HER2 poz, ER i PgR neg.)
5. trostruko negativan rak dojke (ER, PgR, HER2 neg.)
hormonska terapija
Sve bolesnice sa hormonski zavisnim rakom dojke trebaju biti lečene hormonskom terapijom, nezavisno od uzrasta ili menopauzalni statusu.
Hormonska terapija je osnova lečenja bolesnica s hormonski zavisnim tumorima. Još od Beatsonove spoznaje 1896.g. o regresiji raka dojke nakon odstranjivanja jajnika do danas su učinjeni veliki pomaci u hormonskom lečenju raka dojke.
Danas se svim ženama sa otkrivenim rakom dojke određuje hormonska zavisnost tumora, procenom statusa hormonskih receptora na tkivu primarnog tumora ili presadnice. Sve bolesnice sa hormonski zavisnim rakom dojke trebaju biti lečene hormonskom terapijom, nezavisno od uzrasta (menopauzalni statusu). Hormonskim lečenjem raka dojke nastojimo ukloniti ili smanjiti nivo estrogena, odnosno blokirati njihov učinak i delovanje, a time usporavamo ili zaustavljamo tumorski rast. Osnovne prednosti hormonske terapije su dobra efikasnost i podnošljivost, niska cena, ciljano delovanje na određene tumore (hormonski zavisne) te peroralna primena.
Danas u lečenju (zavisno o menopauzalni statusu) primenjujemo različite vrste hormonske terapije poput aromataznih inhibitora, supresije ovarija, tamoksifena i fulvestrant. Pojava rezistencije na hormonsku terapiju je važan problem u lečenju ovih pacijentkinja. Stoga se razvijaju novi lekovi koji ciljaju signalne puteve mTOR, PI3k-AKT-mTOR, inhibitore CDK4 / 6 koji se primenjuju združeno sa hormonskom terapijom. Novi lekovi se intenzivno istražuju u kliničkim studijama.
hemoterapija
Kod proširene bolesti cilj hemoterapije nije izlečenje, nego što bolja kontrola bolesti uz što bolju kvalitet života.
Hemoterapija se nakon primarnog hirurškog lečenja primenjuje sa ciljem uništavanja eventualnih mikropresadnica. Ona se preporučuje većini bolesnica sa visokim rizikom od povraćaja bolesti, te bolesnici s HER2-pozitivnim tumorima, trostruko negativnim tumorima i određenim bolesnici s pozitivnim limfnim čvorovima aksile. Najčešće se preporučuju hemoterapijski protokoli zasnovani na antracikline i taksanima. Tako primenjena hemoterapija smanjuje verovatnoća smrti od raka dojke za pojedinu bolesnicu oko 30%.
Kod proširene bolesti mora se imati na umu cilj terapije. Cilj hemoterapije u ovom stadijumu nije izlečenje nego bolest što bolje kontrolisati, uz što manje nuspojava i što bolji kvalitet života. Danas uglavnom primenjujemo monokemoterapiju kao terapiju izbora u lečenju proširene bolesti. Izbor hemoterapije zavisi od vrste prethodne terapije, drugim bolestima i stanjima koja ograničavaju upotrebu određenih hemoterapeutika (kao npr. Antracikline kod srčanih bolesti), želji bolesnice te profilu nuspojava lekova.
radioterapija
Radioterapija podrazumeva primenu jonizujućeg zračenja u terapijske svrhe. Postoperativna radioterapija indikovana je nakon poštednih zahvata (tumorektomija, segmentektomija, kvadrantektomija), te u određenim slučajevima, nakon mastektomije, a sprovodi se sa ciljem sprečavanja lokalnog povrata bolesti.
Radioterapija se primenjuje iu palijativno svrhe kod koštanih i moždanih metastaza.
Ciljano lečenje i kontrola raka dojke
U kontroli raka dojke važno je objediniti sve modalitete prevencije, ranog otkrivanja, dijagnostike, lečenja i palijativno zbrinjavanje.
Ciljano lečenje raka dojke – u lečenju pacijentkinja sa HER2 pozitivnim tumorima danas primenjujemo nekoliko vrsta lekova: monoklonska antitela (trastuzumab, pertuzumab), konjugate monoklonalnih antitela sa hemoterapeutika (TDM1- trastuzumab emtansine) i tirozin kinazne inhibitore (lapatinib). Pojačana izražajnost HER2 na tumorskim ćelijama povezana je sa većom agresivnošću tumora, povećanom verovatnoćom povrata bolesti, ali kada bolesnice dobiju ciljanu anti-HER2 terapiju izjednačavaju se po riziku s bolesnici koje imaju HER2 negativne tumore.
U kontroli raka dojke važno je razviti i objediniti sve modalitete prevencije, ranog otkrivanja, dijagnostike, lečenja i palijativno zbrinjavanje kako bi se poboljšalo preživljavanje i kvaliteta života bolesnica s rakom dojke. Potrebno je naglasiti da je postignut ogroman napredak u istraživanju novih lekova i novih terapijskih pristupa. U toku su intenzivna pretklinička istraživanja i kliničke studije koje će u bliskoj budućnosti doneti nove mogućnosti specifičnog lečenja bolesnica s ranim i metastatskim rakom dojke